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          • 发文字号
          • 索引号
          • 005452065/2022-00049
          • 发布日期
          • 2022-07-20
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          平顶山新闻网丨医保“门诊共济”实施,市医保局解答热点
          来源:平顶山日报 发布日期:2022-07-20 浏览次数: 浏览

          (平报融媒记者 杨岸萌)日前,市政府办公室印发了《平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,自2022年7月1日起我市职工医保正式实施门诊共济保障机制。7月19日,市医保局待遇保障科科长吴鹏就大家关心的问题进行解答。

          普通门诊费用可报销

          门诊共济就是将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,同时改革职工医保个人账户计入办法和使用范围,实现提高医保基金使用效率,减轻参保人员医疗费用负担的目标。门诊共济适用于我市行政区域内所有参加职工医保的用人单位及其职工。

          门诊统筹就是将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,一个参保年度内(当年的7月1日至次年的6月30日为职工医保计算年度),参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付。

          年度报销有限额

          门诊工济起付标准为乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准;二级及以下定点医疗机构每次40元;三级定点医疗机构每次50元。24小时内在同一定点医疗机构多次就诊的只记一次起付标准。

          年度最高支付限额为在职职工1500元;退休人员2000元。

          支付比例为二级及以下定点医疗机构在职职工55%,退休人员65%;三级定点医疗机构在职职工50%,退休人员60%;参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构支付比例在以上基础上提高5%。

          个人账户余额可供全家使用

          实行门诊共济后,个人账户计入办法发生改变,在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;灵活从业人员参加职工医保的,参保缴费基数的2%计入个人账户,参保缴费基数的7.4%计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度按我市2021年基本养老金月平均水平的2%确定,每月划入额度63元。参保人员在职转退休,从办理手续的次月起为其变更个人账户计入办法。

          实行门诊共济后,个人账户可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用,以及参保人员本人参加职工大病保险或其配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费。

          个人账户资金可以结转使用和继承。参保人员在办理医保关系转移时,个人账户结余资金可随同转移。参保人员出国定居、死亡或主动放弃参加职工医保的,参保人员或者继承人可以申请办理个人账户一次性支取。

          “一站式”结算省心省钱

          参保人员凭本人社会保障卡或电子医保凭证在定点医疗机构就诊实行“一站式”结算,只需支付个人负担的费用。异地就医人员办理异地就医备案手续后,在居住地选择开通异地就医门诊费用直接结算的定点医药机构就医。

          吴鹏说,需要提醒的是,门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额;门诊统筹费用不纳入城镇职工大病救助保险和公务员医疗补助支付范围;参保职工自正常缴纳基本医疗保险费次月起享受门诊统筹待遇;由怀孕及生育引发的并发症以及门诊慢特病等费用按我市相关政策支付,不重复享受门诊统筹政策。


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